在苏丹的三十个日夜：医之患

　　苏丹允许外国人在苏丹投资开医院。在我们去苏丹之前，就知道有好几个中国人在那儿开着私人医院，而且生意都非常好。不仅在首都喀土穆，在苏丹南部、达尔富尔地区都有中国人开的医院。在与一位苏丹的华人朋友聊天时，他甚至说，如果现在有一笔钱在苏丹投资，他的第一建议就是开医院，其次才是工程设备租赁。之所以这样建议是因为，一是需求大，二是利润高。有人举例说，最基本的消毒用高锰酸钾药水，这里是论滴卖，滴一滴收一镑！能不挣钱吗？！

　　在法希尔的时候，得知有一家中国人的医院即将开业，我们慕名前去拜访，因为按常理说，在这个战乱地区开医院，真是需要非凡的勇气。

　　我们很顺利地见到这个医院的所有工作人员，其中有几个中年人，据说是要担任医生的，还有几个很害羞的小姑娘，一句话都不好意思说，是准备做护士的。据这位老板介绍，他家在国内是做医药生意的，前些年挣了些钱，可是现在国内的医药生意越来越不好做了，后来听人说在苏丹开医院能挣钱，所以过来碰碰运气。他们通过关系认识了一个苏丹人，据说可以帮助协调苏丹的政府官员，于是一起合作开起医院来。院长介绍，他们在苏丹的第一家医院是在临近苏丹南部的一个城镇，这里每家医院的投资大约为二三百万人民币。第一家医院已经开了一年，本来生意一直都很好，很挣钱，但是被中间人骗了，被卷走了50万苏丹镑，现在正在打官司。老板垂头丧气地说，据说这人是惯骗，专门骗在苏丹做生意的中国人，如果这个官司赢不了，那一年就是白挣了。

　　我问他医生都是从哪里请的，他说当地人看的比较多的都是很简单的常见疾病，比如感冒、痢疾之类，他们一般都是从老家县城雇请一些有行医经验的医生，治这些病是没问题的。我们注意到，他的医院就在法希尔综合医院的对面，那家医院我们刚刚考察过，其医务水平和医务水平和设备条件在当地都是最好的，很多邻州的人都专程过来看病。我问不怕竞争吗？这个老板并不太在乎，说这里要看病的人非常多，对他的医院效益影响不会太大，而且他们医院小，可以价格竞争嘛。

　　虽然回国后我们得知，这个老板在法希尔的医院最后没有开成，据说是因为手续不全等问题。但是，他的生意经却将苏丹的医疗现状，给我们上了生动的一课。

　　缺医少药的困境

　　根据世卫组织2009年的报告，苏丹的孕产妇死亡率为450/100,000，位于世界的前五位。而另据苏丹卫生部2009年的内部报告，该数据实际为1107/100,000，也就是意味着每100个婴儿诞生就有1.1个母亲因生产而死亡。如此高的死亡率，不仅与当地较高的怀孕率和较短的怀孕间隔有关，更重要的是在于匮乏的医疗条件和医务人员。除此之外，在世界卫生组织的卫生状况报告中，苏丹的其它医疗指标也一直处于周边地区的平均水平以下或者最差。

　　苏丹沿袭英美体系的医生培养制度。喀土穆大学曾经是非洲排名第一的大学，其最著名的院系是医学院，不少医学专科的学生还能获得前往英美留学的机会。在苏丹，医科学生毕业后要成为一名正式的专科医生，需要经历不同阶段的实践，这个过程往往要花很多年的时间。因此，在苏丹真正持有行医执照的医生并不多，但能拿到执照的一般都具有过硬的技术。因此这些医生的待遇也相当高，比如在恩图曼友谊医院的本地医生，月收入最少可达8000镑(约合人民币2万)。不过可惜的是，由于多年的南北内战，苏丹的很多优秀医生外流，也使得原本就匮乏的医疗设施几乎被破坏殆尽。近年来，苏丹政府也在积极采取一些措施，改善民众的医疗条件，并制定了一系列的医疗保障措施，包括剖宫产术、5岁以下儿童就医和外伤急救实行免费，分娩实行低收费等。苏丹卫生部向我们介绍说，他们有一个计划，想建一个“每5公里一个医疗点“的国家医疗系统，但同时也坦陈，由于资金和资源的缺乏，现实和目标还有相当大的差距。

　　在此次考察过程中，我们走访了州级的恩图曼友谊医院(位于首都喀土穆，1995年由中国政府援建，直属苏丹卫生部管辖。至今有中国援苏丹医疗队在该院工作)、法希尔医院，还有乡级的阿布欧舍医院，以及社区医疗点和难民营医疗点。不同级别医疗点的各方面条件差异较大，据说恩图曼友谊医院是苏丹的五大医院之一，除此之外，其它几个医院或医疗点，都不同程度的面临着严重缺医少药的困境。

　　苏丹的医院一般采取收取门票而不是挂号费的门诊制度。有一个中国医生给我讲了一件让她难以理解的事情：她刚来恩图曼友谊医院时，有天路过医院大门口，院长的一个亲戚生病住院，他的家人要进去照顾，但是看门人死活不让进，这位中国医生提醒看门人说：这可是院长的亲戚！看门人很顽固的说，这我知道，不过是谁进医院也得收钱！最后也只好交了10镑的“进门费”才作罢。苏丹人还有个习惯，常常是一人看病、多名家人陪同。为了节省进门费，很多病人家属就在院外“陪同”。他们常常是三五成群的聚集在医院门口，搭起帐篷，还自行带着粮食和炊具，俨然一副在医院门口过日子的样子。

　　苏丹的医疗体系实行的是医药分开的制度。一般公立医院都是政府财政来负担医院运营和工作人员工资，药品则由医院自负盈亏。因此只有足够大的医院才有一定的药品储备，为了减少资金占用，普通医院则很少储备药品，尤其是一些特殊药物。如果有一例马上要进行的手术需要用到某种特殊药品，往往要临时外出购买。对方也向我们介绍说，医院的药品主要靠自主经营和外部捐赠。

　　苏丹的医疗领域是接受国际捐赠最多的领域，在我们走访的一些医院，四处都有贴着不同机构标识的医疗设备，有来自本国慈善机构，有来自阿拉伯国家，也有来自西方非政府组织和联合国相关机构。从我们所了解的情况来看，捐赠的物品一般都能物尽其用，对于他们来说，这些捐赠多多益善，怎么多也满足不了当地的需求。

　　我们在法希尔曾去过两家社区医院，缺医少药所造成的区别非常明显。第一家看上去房屋非常陈旧，屋内光线昏暗，据说这是一个私人援助的医疗点，交给政府管理，但到现在还能持续援助一些化验试剂之类，因此每天大概能有25例的门诊量。而另外一家医疗点，是州政府新建的，看上去建筑和设备都很新，有州财政负担基本运营，但是药品匮乏，连基本的化验都做不了，因此这个医疗点的日均门诊量仅为4例左右。这样的医疗点在法希尔有15家，主要看诊一些普通的感冒、肺炎和肠道疾病，同时也负责一些产前检查、营养咨询等工作。

　　至于难民营的医疗点，完全依靠外界援助。在我们参观的几个医疗点，都是沙特阿拉伯援建，药品则一直靠西方的一些机构援助。但是自从这些机构被苏丹政府驱逐出境之后，医疗点就面临着严重的缺医少药的困境了。

　　改善当从意识开始

　　苏方人员曾向我们反映说，苏丹妇女患肛瘘和尿瘘的产后后遗症非常普遍，这不仅让其丧失劳动力，而且从身上散发出很难闻的气味，因此常常遭到丈夫和娘家人的遗弃，为这些妇女造成很大的精神和生理伤害，而且这越来越成为一个突出的社会问题。我们在苏丹的合作机构已经开展了不少这方面的援助项目。他们也向我们提出，目前他们非常需要肛瘘尿瘘手术人才，急需这方面的援助和培训。

　　不过一位中国的援苏医生则向我讲过她在苏丹医院经常遇到的事情：一边是痛苦难捱的待产孕妇和心急如焚的中国医生，另一边则是“镇定自若”的病人家属和慢腾腾的苏丹护工。化验单怎么等也等不来，需要什么药都没有，只能等临时去买。没有化验单可以凭医生经验做一些基本判断；可是没有药，再着急的手术也只能干等！她说，待产时间过长，致使胎儿挤压产道时间过长，常常导致产道撕裂，当然容易引发肛瘘尿瘘了！

　　我们还听说，当地流行产后缝合女性的生殖器官，苏丹还有些地方还流传着古老的割礼习俗。因此在给一些年龄稍大的妇女看病时，经常看到这一习俗留下的恶果：有些妇女的生殖器官肿大得几乎跟男人的一样，正常的行走都很艰难，更何况劳动和日常生活？不过，在我们有一次走访法希尔的社区医院时，看到墙上贴着一系列形象生动的卫生宣传漫画，其中一幅的主题就是关于“反割礼”的内容。看到这些时，我们心里稍稍感到一点释然。在以前，在外人面前，当地人对“割礼”是讳莫若深的，现在至少能公开张贴出来宣传了。

　　在这一路的走访中，我们更加意识到，在医疗援助中，常规的硬件配套和软件培训只是一个开始，医疗观念和疾病预防、保健意识的改变，才更任重而道远。

　　在苏丹的医院里还有一个现象是我们之前没有预料到的。医生和行政工作人员的比例在我们看来非常失衡。比如我们去过的法希尔社区医疗点，没有正式医生，只有2个护士、7个信息员(登记、检查孕产妇)，但是有25-30个行政后勤人员。这里遵循的作息制度是，每周五、六休假，平时每天只出诊半天，每周有两个下午到社区巡诊，也就是所说的上门服务。我们去的时候正好是下午，医疗点非常冷清，只有一个村民在院子里诵古兰经。法希尔妇幼保健院，与其它医院相比，实力强，规模大，自然工作人员的规模也相当大。根据我们在医院人事处的了解，这个医院有6个专业大夫(即有执照的大夫)，298个实习生大夫，分为三班，实行倒班制。每个班有领班，完成一整套医务工作。另有111名护士和264名行政工作人员。在我们准备合作的阿布欧舍医院，没有正式的医生，完全靠9个中国医生在支撑这个医院的日常门诊，但是这个医院有将近110多个工作人员负责后勤。其它医院的情况也差不多，后勤工作人员和医生的比例大概保持在10:1，甚至更高。

　　援苏医疗队的影响

　　中国的对外援助中，最有影响力的举措之一便是对非洲国家派遣医疗队，从1964年开始一直持续至今，在非洲国家中有口皆碑。对苏丹的医疗队援助，是从1971年开始的，根据一省对一国的制度，苏丹的援非医生主要由陕西省派驻，迄今已向苏丹派遣了29批次共1000多名医护人员。目前在苏丹的这批援非医疗队是第29批，科室涉及妇产科、骨科、外科、麻醉科、内科、五官科、耳鼻喉科、中医针灸科，医生都是从陕西省人民医院、陕西省妇幼保健院、陕西省口腔医院等省市级医院选派的骨干。其中由于针灸在当地非常受欢迎，还在总统府设了门诊点，每周对外开放两次，主要为政府高级官员们服务。这批援外医生一共36人(包括翻译、司机和厨师)，分别在喀土穆友谊医院和阿布欧舍医院服务，其中在喀土穆友谊医院27人，阿布欧舍医院9人，由于阿布欧舍条件艰苦，除了妇产科大夫，其余8人都是每三个月轮换一次。

　　在此次考察中，我们特意与阿布欧舍医院的中国医生一起生活了几天。这个医院的前身是英殖民者的一个农场，所以场地相对开阔，院子里有一些比较粗壮的大树，很多候诊的病人和陪伴的家属就常常坐在树荫下。之前的马厩改成了住院病房，通风自然是不成问题，不过条件极其简陋，如果不是因为躺着几个正在输液的病人，根本想象不出那里就是住院病房。幸亏这样的马厩有好几个，所以能够将男病房和女病房分开。在伊斯兰国家，这些场所是必须男女分开的。医生的诊室大多是之前那些低矮的办公室改建的，几乎没有任何消毒条件。屋顶低矮，窗户也很小，房间的光线很暗。

　　这几年，除了医生住宿条件得到一些改善外，阿布欧舍医院的工作和生活条件仍然很差，经常停水停电，医疗设备依然是30年前产自上海的老物件。医生宿舍虽然有一台柴油发电机，但是不仅耗油，运行成本高，而且这个发电机连续工作时间不能超过6个小时，所以经常处于停机状态，没起到多大作用。

　　刚来这里的时候，我们听到这样一个故事。去年的8月26日深夜，他们刚刚从机场分别抵达驻地，一个是去了位于首都的恩图曼友谊医院，另一个是在距离首都140公里的阿布欧舍医院。凌晨4点，还没睡好抵达苏丹后的第一个囫囵觉，阿布欧舍医院的妇产科邱大夫就被当地人叫起来。病人是一个体态肥胖、因疟疾而发高烧的孕妇，情况已经非常紧急。麻醉师吴大夫也一起赶到手术室。孕妇和胎儿都危在旦夕，可是此刻要什么药，护士都回答“吗非”(没有)，化验单也迟迟不来。等不了那么多，吴大夫立即从自己房间拿来麻醉药和升压药。这麻醉剂还是上一批医疗队留在他宿舍桌上的，似乎正是担心这种突发情况给初来乍到的他们来个措手不及。产妇难产，邱大夫亲自为其做了术前检查就开始手术。在国内毫无“助产”经验的麻醉师也被催促着加入催产行列。就这样，在手舞足蹈的沟通下，手术也算是有惊无险地顺利完成。眼见着新生儿因窒息而全身青紫，需要立即用气管导管疏导，但是根本找不到婴儿用的气管导管。吴大夫不容分说，献上了他的“非洲第一吻”——亲自给小孩做人工呼吸。终于，母子平安。半个月后，该母子在家人的陪伴下，送给邱大夫一张母子合影，并郑重地告诉邱大夫：孩子的名字叫“扫大高”，就是阿拉伯语中“友谊”的意思。

　　这样的故事并不是一个特例，在援非医疗队里屡见不鲜。据介绍，本来在恩图曼友谊医院建成后，中国援非医疗队应该从阿布欧舍医院撤离出来。但是由于当地群众不断向苏丹卫生部表达他们的强烈需求，中国援非医疗队又在撤出两年后重新回到阿布欧舍医院。中国医生给当地人带去的帮助如此之大，为了表示感谢，那里的很多父母都给自己的孩子取了中国医生的名字。走在路边，成群的小孩看到我们就嘻嘻哈哈地向我们围过来，并叽叽喳喳要跟我们合影。无论男女老少，都能熟练的用汉语对我们热情洋溢地招呼：你好！

　　援苏医疗队的困局

　　援非医疗队所发挥的积极作用和给当地带去的帮助是显而易见的，产生了很好的社会影响。但是随着国内外环境发生巨大变化，相对于一直没有太多改变的外援制度，也引发了一些现实问题。

　　一是随着国内市场化影响，几十年前凭借神圣荣誉感和使命感的志愿行为越来越少，国内骨干医生的收入有了很大的增长，如果仅凭外援补贴已对他们没有太大吸引力。而且，通过交谈了解，外派两年的经历已经不能对职称评定助益，甚至有可能因为不在现场而失去机会。另一方面，现在都是靠市场说话，医院本身也不愿轻易让自己的骨干医生一离开就是两年，以免对医院的业务造成影响。基于这些原因，使得近年来的医生派遣越来越困难，尤其在一些经济比较发达的沿海省份，甚至出现了为完成派遣任务而向内地招募医生的情况。我们所接触的这一批医疗队医生，是政府下了很大决心，从陕西省的省市级医院中招募的骨干医生。而在此之前，由于优秀医生的派遣困难，常常不得不从县级医院里抽调一些普通医生。

　　二是对于苏丹来讲，经过近10年的发展，其医疗条件得到了一些改善，尤其医生水平也得到很大提高，其中很多优秀的医生都是从英美留学回国的。这些都是名至实归的精英人员，待遇也非常高。因此，一面是苏丹本地医生水平不断提高，国内派出医生水平较之有所下降，使得援非医疗队的影响越来越有限，尤其在首都的喀土穆友谊医院体现得尤为明显。

　　这批医疗队中的一位医生，在上个世纪90年代就曾参加过一次援苏医疗队，那一次的愉快经历让他念念不忘。那时的中国医生与当地医生相比，水平高，影响大，很受当地人尊敬。于是这次招募志愿者医生时，他逢人便宣传着“喝过尼罗河水的人一定会来第二次”的俗语，主动报名参加。然而他坦言，现在与以前已经大不一样了。现在苏丹过节时，医疗队会买羊送给院方以示友好，而中方春节时院方没有任何表示，就连医疗队的物资，院方从苏丹港运到医院，也要向医疗队收取运费，完全是公事公办的态度，不再有让他念念不忘的友情。问他还会再来吗？他默然了。

　　在苏丹的时候，很多次听人说，随着苏丹的经济发展，这里的市场观念也越来越强。喀土穆无疑是苏丹最为发达的地区之一，这种变化尤其明显。在这种不断变化的大环境下，如何使医疗援助发挥更大的作用，产生更好的社会影响力，至少，这是我们作为NGO 进行医疗援助项目时，应该考虑的一个问题。（摄影：郭铁流、高铭；文章作者系中国扶贫基金会国际发展部徐凡，转载请联系作者）